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国电宁夏石嘴山发电有限责任公司“5.26”输煤系统人生死亡事故报告

发布时间:2020-11-26  作者:恒安

一、设备概况

国电宁夏石嘴山发电有限责任公司现有装机4X330MW机组,输煤系统主要由10段24条皮带机、2台碎煤机、2台滚轴筛、2台斗轮机、8台叶轮给煤机、2台电子皮带秤、4台头部伸缩装置、36台犁煤器等组成,系统采用集中程序控制,可在输煤程序室通过上位连接程序控制,实现输煤系统设备程序启停,也可就地启停设备,在汽车卸煤沟和火车卸煤沟下,各装有2条皮带机,每条皮带机上各装有2台给煤量可调的叶轮给煤机。#1甲、乙皮带机和#3甲、乙皮带机的头部装有二工位和三工位的头部伸缩装置,用于输煤甲、乙系统的交叉切换,煤场设备有2台斗轮堆取料机,用于汽车、火车来煤的堆料储存和煤场取料。

二、事故进过

(一)跑煤经过

2017年5月26日发电二部燃运四班上白班。10:03就地值班员赵某某、朱某某接到程控主值徐某某通知,进行甲系统实煤校验工作,需要将#1乙带工位头由“甲工位”切换至“乙工位”。在操作#1乙工位工程中有三组滑动托辊组脱落,停止操作并联系检修处理,此时#1乙带工位头一部分处于通#2乙带落煤管上方,一部分处于#2甲、乙皮带中间部位,因#1乙带甲工位到位信号被强制,上位机显示工位为甲工位,因#5甲皮带上部有积煤,实煤校验试验未进行。

14:00发电二部燃运五班接班,运行方式为乙系统检修退备,甲系统运行。14:20配合热控设备管理部做甲皮带秤试验校验,停运甲系统供煤,14:40许可甲皮带秤实煤校验电气二种票后,开始进行甲皮带秤实煤校验,16:20甲皮带秤校验工作结束。14:35燃灰设备管理部燃检班办理“有限输煤#1乙带更换托辊”工作票,14:50运行班长李某某许可此项工作,16:10检修工作结束,程控值班员郭某某用对讲机通知吕某某(死者)恢复#1乙带安全措施,并将#1甲带由“甲工位”切换至“乙工位”。16:30吕某某(死者)汇报“#1乙带现场检修人员已撤离,控制电源已送上、#1甲带已由甲工位切换至乙工位”。

16:40启动甲、乙系统,按照掺烧方案要求启动汽车沟#0甲、乙带,给四台机组各仓配煤。18:31参照掺烧方案要求启动火车沟#1乙带,与汽车沟掺配上煤,启动前安排值班员李某某检查后汇报正常。18:32 #2乙带发“拉绳事故跳闸”信号,#2乙皮带跳闸,程控值班员正在检查时,#2甲皮带也发“拉绳事故跳闸”信号,#2甲皮带跳闸。就地值班员王某某检查发现#2带尾部中间楼梯过道堵煤严重,向班长李某某进行了汇报,班长向部门专责毕某某汇报:“现场#2带尾部撤煤”,专责毕某某问:“撤煤多不多,是否影响上煤?”李某某汇报:“大约两三吨”。

 

(二)清理积煤经过

班长李某某安排程控值班员郭某某通知输煤各岗位值班员到#2带尾部集合,18:40左右班组人员(共6人)到达。李某某将积煤情况向值班员进行了说明。并告知各值班员:“由于积煤区域空间狭窄,在进行清理作业时要选择好脚下位置。防止滑倒摔伤,使用工器具时,保持必要的安全距离,防止发生工器具碰撞伤人事件。”布置完工作后,李某某断开#2甲带控制电源并挂“禁止合闸”牌,同时就地做好“拉绳”保护,班组人员开始清理积煤。

19:32值长李某某告知程控值班员郭某某,准备就地启动#2甲带,并确认清理人员已全部离开现场后,李某某送#2甲带控制电源,将就地控制箱开关投至就地,打三次设备预启铃后,就地启动#2甲带。#2甲带发生轻微转动后未能启动,李某某立即停止#2甲带运行,断开#2甲带控制电源并挂“禁止操作”牌,同时就地做好“拉绳”保护后,继续组织清煤。

20:22左右班长李某某在#2甲、乙带中间清理回程皮带下部积煤时,从#2甲皮带与支架间发现吕某某在#2甲带靠北墙侧尾部滚筒防护栏处,将上半身探入回程皮带与滚筒间,右手持弯曲的钢筋清理滚筒下部积煤,李某某立即向吕某某(死者)喊话让其马上撤出,就在此时,皮带与滚筒下部的积煤清理松动,#2甲带沿输煤正常运行方向串动,带动尾部滚筒转动,将正在清理积煤的吕某某挤在回程皮带和尾部改向滚筒间,受皮带弹性张力左右,皮带回弹,造成二次挤压,将吕某某上半身(右侧肩部至腹部)挤压在滚筒下。班组立即组织进行施救,同时拨打120、119进行救援求助,汇报部门副主任林某,并通知燃灰设备管理部吴某某,要求割断皮带队对被困人员进行施救。20:35班组人员自行将皮带横向割断后将吕某某拉出,就地进行心肺复苏施救;20:50左右救护车到达现场送往医院抢救,至23:00经抢救无效死亡。

(三)应急处置经过

发生事故后,发电二部副主任林某向安健环部主任吴某某汇报,吴某某将事故向公司领导汇报,公司领导第一时间赶到现场,立即启动应急预案,成立应急指挥机构。一方面组织对受伤人员进行抢救,安排专人严格保护事故现场;另一方面立即向上级公司、地方安监局、公安局和国家能源局西北监管局汇报。同时按照应急预案分工,组成设备抢险,安全保卫、通讯保障、善后安置、事故调查五个小组,召集会议、安排部署安全生产,事故调查及相关善后事宜。分公司领导连夜赶到现场了解情况,国电电力、集团公司安全部领导也随后赶到公司,指导开展事故调查等相关工作。

三、原因分析

(一)跑煤原因分析

5月26日16:10,输煤五班在结束“有限输煤#1乙带更换托辊”工作票,恢复措施时,程控值班员郭某某没有安排做恢复措施的吕某某查#1乙带工位现场实际位置,吕某某也没有检查#1乙带工位头现场实际位置。此时,#1乙带工位头一部分处于通#2乙带落煤管上方,一部分处于#2甲、乙带中间部位,未见任何人操作。18:31启动#1乙带上煤时,由于#1乙带工位位置不正确,造成一部分煤通过#2乙带落煤管经#2乙皮带输送,一部分煤直接掉落至#2甲、乙皮带中间楼梯台阶上,造成#2甲、乙皮带中间大量积煤。

(二)#2乙、甲皮带先后发“拉绳事故跳闸”信号并跳闸的原因

由于#1乙带工位未到位,造成#2甲、乙皮带尾部煤斗中间通道处大量落煤,并直接落在#2乙、#2甲带拉绳开关上,造成#2乙、甲带“拉绳事故跳闸”保护动作,相继跳闸。

(三)#2甲带产生瞬间位移的原因

#2甲带尾部滚筒和皮带之间有大量积煤,使皮带卡涩,最后卡住。因主动轮装有逆止装置,使得上部皮带保持很大的张力状态,当工作人员将滚筒与皮带之间夹煤逐步清理出来后,卡涩力减小,由于上部皮带张力作用加重锤作用,皮带沿输煤正常运动方向窜动,带动尾部滚筒转动,将工作人员挤压在尾部滚筒下,事后根据监控录像,现场估测,皮带位移量约为https://www.titan-biz.com米。

(四)发生人身伤害的原因

直接原因:

当事人风险意识差,安全意识淡薄,在清理积煤工作中严重违章,擅自将身体探入设有“禁止跨越”明显标志的安全网内,清理皮带与滚筒之间的积煤。

间接原因:

1、清理积煤过程中,班组安全组织不力,未设置专门的安全监护人员,未及时发现和制止吕某某的违章作业。

2、运行部门日常管理不到位,输煤运行人员安全意识淡薄,责任心差,工位头到位信号被强制,无法显示真实工位头信号;工作票结束后,运行人员未及时将二工位头部伸缩装置恢复到正常工位;运行值班员设备启动前检查不到位,对设备工位不正常的情况没有及时发现,成为人员伤害的诱因。

3、清煤作业安全措施不完善,在地面积煤过高安全防护网失效,存在人员可能将身体探入的情况下,没有及时采取其他有效安全防护措施;清理滚筒积煤时,未能辨识出皮带可能突然转动带来的风险,未采取防止皮带突然转动的安全制动措施。

四、暴露问题

1、各级管理人员安全生产责任制落实不到位。公司管理人员对输煤运行存在的问题没有及时发现和纠正,部门管理人员标准不高,要求不严,管理不规范,班组管理人员对制度落实不到位,执行不认真。

2、预控措施执行不到位。没有严格落实《燃料运行各类事故防范措施》,《输煤系统危险点控制措施》严重执行不到位,未按要求进行安全监护。

3、事故教训吸取不深刻。未深刻吸取山东石横电厂“https://www.titan-biz.com”人身伤亡事故教训,安全隐患排查不到位,没有做到举一反三,防止同类型事故发生。

4、人身风险分析预控工作执行不到位。对作业过程中可能存在的风险不能全面辨识,在清理积煤工作时,对积煤过高造成安全防护网失效,清理滚筒和皮带间积煤时存在的风险未有效辨识,未能辨识出清理积煤时,皮带突然转动带来的风险。

5、生产管理制度未严格执行。在发生输煤系统跑煤造成#1、2甲、乙皮带被迫退出运行时,未按照生产汇报制度规定,如实向部门管理人员及当值值长汇报。

6、运行管理方面存在漏洞。交接班制度执行不严格,对#1乙带工位切换异常情况交接不清楚;巡回检查制度不到位;设备检修后验收把关不严,设备启动前检查执行不认真。直至设备启动前未发现#1乙带工位头不到位问题;重要操作监护制度执行不到位,输煤系统清煤工作未执行监护制度;运行中工位头到位信号长期强制,致使上位机工位头信号与现场实际位置不一致。

7、岗位安全教育培训不扎实。没有做到入脑入心,个人安全意识未得到提高。本次事故,在清煤作业时既存在组织管理违章,又存在员工行为违章。

五、整改措施

1、严格落实各级人员安全责任制。尤其要狠抓运行管理人员的责任制落实。按照石电公司《各级人员的安全生产规定动作》要求加强日常安全监管,严格监督落实重要操作的监护到位制度。

2、梳理完善各项生产制度,重点对输煤、辅网等系统操作规程、系统图纸、保护逻辑、专项技术措施、安全措施等进行完善修订,并及时做好培训工作,严格监督落实,针对输煤系统积煤清理工作,必须制定可靠的安全专项措施。

3、深刻吸取此次事故教训,立即开展全公司范围内“百日”隐患大排查活动,重点对输煤系统进行彻底的隐患排查和治理工作,重点对安全防护设施、声光报警、制动装置、防护设施等进行全面排查,发现问题立即整改。

4、立即组织开展为期一个月的“安全生产大讨论活动”,重点学习行业系统内输煤系统、制粉系统事故案例,强化职工安全生产红线意识。

5、深入开展员工人身风险分析预控工作。严格按照集团公司《发电企业员工人身安全风险分析预控工作规定(试行)》要求,做到生产系统所有员工每人、每天和每项工作前进行安全风险分析预控;监理安全互保机制,工作组成员之间要建立安全互保结对子,确保操作行为始终处于安全状态。

6、强化运行管理,严格执行“两票三制”和运行管理制度,严肃运行值班纪律,重点针对输煤、辅网运行人员加强管理,做好对规程、制度、措施的有效落实和执行的监督检查。

7、立即开展反违章专项活动,建立违章查处的长效机制。按照“零容忍、严查处、硬考核”要求,针对输煤、辅网、外委工程等薄弱环节,加强违章查处的频次和力度,形成反违章的高压态势,切实规范现场作业人员的工作行为。

8、及时消除输煤系统存在的缺陷,对工位头到位信号进行改造,从锚定器再取一路工位头到位信号,确保锚定装置锚定到位后,皮带才能有启动允许。取消输煤运行人员在上位机强制到位信号段的手段。

六、责任认定及考核(本公众号略)

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